Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2020

Registrasi Peserta Didik

Jenis Pendaftaran *)

Jalur Pendaftaran *)

Nomor Peserta Ujian Nasional Sebelumnya

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Sekolah Asal*)

Alamat Sekolah Asal*)

Data Pribadi

Nama Sesuai Ijazah/Akta (Huruf Besar) *)

Jenis Kelamin *)

NISN *)

NIK *)

Nomor KK *)

Tempat Lahir *)

Tanggal Lahir *)

Agama *)

Kebutuhan Khusus*)

Alamat Jalan

Nama Dusun

Nama Kelurahan / Desa *)

Kecamatan *)

Kabupaten *)

Kode Pos

Tempat Tinggal*)

Transportasi*)

E-mail Pribadi

No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *)

Nama Negara

Photo

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *)

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *)

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Nomor HP Ortu untuk Group WA (Ayah/Ibu)*)

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *)

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik PPDB MTs. IHYAUL ULUM DUKUN GRESIK